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肺栓塞的临床诊断

作者:安国医院 点击量: 时间:2010-11-28 14:55:28
内容简介:肺栓塞在国外的发病率很高,美国每年发病率约60万,三分之一死亡,占死因第三位。我国尚无确切的流行病学资料,但其死亡率较高,早期正确诊断肺栓塞已成为内科医生极为关注的问题。肺栓塞可通过症状、体征和相关的检查明确诊断。

1、症状gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

肺栓塞的常见症状 无论是症状或体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难,但典型的肺梗死胸膜性疼痛,呼吸困难和咯血者仅占28%。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1) 呼吸困难及气短:为最常见的临床症状,约占84%~90%,,可伴发绀,常于大便后,上楼梯时出现,静息时缓解。呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时,呼吸困难严重且持续时间长,预后差。栓塞范围较小时,呼吸困难短暂或仅持续几分钟。部分患者,可多次发生突发的呼吸困难,系反复发生小栓塞,呼吸困难的特征是浅而速,呼吸频率40~50次/分钟。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院
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2)胸痛:约占70%,突然发生,多与呼吸有关。常为钝痛,较大的栓塞可有夹板感,引起剧烈的挤压痛。若表现为胸骨后压迫性痛,难以耐受,向肩和胸部放射,酷似心绞痛发作,约占4%,可能与肺动脉高压、冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。胸膜性胸痛的原因尚有争论,但迄今仍认为这种性质的胸痛发作,不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3)咯血:是提示肺梗死的症状,多在梗死后24h内发生,多为小量咯血。大咯血甚少见。发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

4)晕厥:往往提示有大的肺栓塞存在(堵塞血管在50%以上),发作时可伴脑供血不足,约占13%。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状,应引起重视,多数伴有低血压,右心衰竭和低氧血症。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

5)休克:约10%患者发生休克,且均为巨大栓塞,常伴肺动脉反射性痉挛,可致心输出量急骤下降,血压下降,大汗淋漓、焦虑等,严重者可猝死。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

6) 腹痛:肺栓塞有时有腹痛发作,可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

7)其他:如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作,或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化,过度通气等。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2、体征gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1)一般检查:约40%患者有低至中等度发热,少数患者早期有高热。可因肺梗死或肺出血、肺不张或附加感染等引起也可能由血栓性静脉炎所致。因此,临床医师即使发现肺浸润阴影也不一定都是肺部炎症,要想到肺栓塞的可能。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2)呼吸系统体征:呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音肺血管杂音,其特征是吸气过程杂音增强,,胸膜摩擦音或胸腔积液gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3)循环系统体征:急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的一些表现。如心动过速,P2亢进,休克,心房扑动及心房颤动等。 gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3、辅助检查gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1)血气分析 肺栓塞时因V/Q比例失调及过度通气,常伴有低氧血症和低二氧化碳血症,主要表现为PaO2<80mmHg,PA—aDO2>20mmHg,低碳酸血症<36mmHg当存在低氧血症时,动脉氧分压与栓塞的范围及肺动脉高压成正比。但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下,亦可表现为正常的动脉氧分压和动脉二氧化碳分压,此时并不能排除进行进一步的肺栓塞检查。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2)心电图   肺栓塞时心电图异常较为常见,但缺乏特异性。心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3)D—二聚体检测 对D-二聚体在血管栓塞性疾病中的诊断价值尚有待确定。多数研究认为血浆D-二聚体≤500μg/L,基本上可排除肺栓塞的诊断,但≥500μg/L, 对判断肺栓塞有很好的敏感性(98%仅高度提示有血管栓塞的可能,但其特异性不高,因许多疾病可与纤维蛋白的形成和降解有关如心肌梗死、肿瘤、感染或炎症性疾病gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

4)胸部X线 常规胸片常不能确定PE的诊断,大约10%肺栓塞的患者有阳性表现,但缺乏特异性。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。 gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

5)胸部螺旋CT检查  急性肺动脉栓塞最可靠的征象是血管中心充盈缺损,周围有对比剂环绕,中心充盈缺损与血管壁呈锐角,急性肺栓塞偶可表现为血管突然完全截断,并伴血管扩张。慢性肺栓塞常常表现为充盈缺损,边缘光滑且与血管壁呈钝角。慢性小血管的肺栓塞可表现为管腔的闭塞。尽管螺旋CT诊断段以上肺动脉栓塞是相当准确的,然而CT用于肺小动脉栓塞的诊断尚处于未成熟阶断,目前还无法取代肺动脉造影。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

6)磁共振(MRI) 目前倾向于将MRI作为肺栓塞检查二线方法。新近发展的MRI超快速成像和血管造影剂技术,能够迅速完成MRI的肺动脉三维血管造影,可望成为肺栓塞诊断的新方法。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

7)超声心动图 如以右室扩大、中度至重度三尖瓣反流、右室压力增高和室间隔反常运动等4项反映右室负荷过重的超声指标中任何两项阳性作为诊断肺栓塞的标准。如超声检查发现右室负荷过重,则诊断肺栓塞的几率高,但如未发现右室负荷过重,则不宜以此排除肺栓塞的可能性。 gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

8)肺通气/灌注(V/Q)显象 肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损,可以排出肺栓塞但灌注异常却无特异性。正常的通气下一段或一段以上或更大的肺灌注缺损,或在真长的通气下两个或更大亚段灌注缺损,高度提示肺栓塞的存在。 gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

9)肺血管造影 它是肺栓塞诊断的“金标准”,是一项有创伤的检查。肺动脉造影为侵入性检查,有一定的危险性,其死亡率<1%。,对老年人,特别是重症患者有一定的危险性,一般不提倡该项检查。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

鉴别诊断gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆,需仔细鉴别。 gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

并发症gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

造成急性肺动脉高压和右心衰竭,继而肺缺血、缺氧和左心输出量下降,循环衰竭。还可合并咯血、肺梗死、大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克。gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

原文出处:http://www.feijiehe.org/hxjb/fss/792/gQK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

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