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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液鉴别诊断

作者: 点击量: 时间:2011-01-28 15:37:05
内容简介:结核性胸膜炎和恶性胸腔积液鉴别诊断要点:①有刺激性咳嗽、气促、痰中反复带血而无明显中毒症状的胸膜积液者;伴顽固性胸痛且随胸液增多而加剧者常提示肺癌胸膜转移;②胸水呈血性或由草黄色转为血性者。抽液后短期内迅速增长,多为恶性胸水等

原发癌以肺癌和乳癌为主,其次为淋巴瘤,也可见于卵巢癌、胃癌和子宫癌等胸膜转移。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(1)恶性胸腔积液多见于40岁以上者,尤其老年多见。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(2)恶性胸腔积液多为大量,胸穿抽液后胸腔积液增长速度快。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(3)胸水70%左右者为血性,或由草黄色转变为血性。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(4)胸痛不像结核胸膜炎那样随胸水增多而减轻,胸痛不减且有加剧。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(5)大量胸水,但纵隔向健侧移位不明显。可能与肺癌引起的肺不张或癌细胞向纵隔淋巴结转移有关。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(6)胸水红细胞0.1×1012/L,淋巴细胞占优势,间皮细胞>5%,葡萄糖低,pH低。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(7)胸腔积液癌细胞阳性率一般可达50%~60%,如连续检查三次胸腔积液,阳性率可达80%以上,血性胸液中阳性率可达91%。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(8)胸腔积液细胞染色体检查:呈现非整倍体,假二倍体或标记染色体(染色体移位、缺失、倒位、等臂、环状)时,提示恶化胸水。在30个有中期分裂相细胞中,若有3个以上细胞的染色体多于46个或含有标记染色体,可以诊断为恶性胸液。胸腔积液中癌胚抗原(CEA)为具有多个抗原决定簇的糖蛋白,分子量较大,不易进入血循环,同时CEA在肝脏被破坏,故恶性胸液中CEA水平较血清中明显升高,有人报道当胸液CEA>10μg/L时,诊断恶性胸腔积液的特异性高达90%,>55μg/L时,特异性可达98%。因此,胸腔积液CEA可作为诊断恶性胸腔积液的参考。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(9)胸水乳酸脱氢酶(PLDH)/血清乳酸脱氢酶(SLDH)>2.0~3.0,或乳酸脱氢酶同功酶-LDH5+LDH4>60%,对诊断恶性胸腔积液有一定参考价值。有报道胸液腺苷脱氨酶(ADA)>35μ/L为诊断结核性胸膜炎参考值,6%的结核性胸膜炎,小于此值,10%的恶性胸腔积液大于此值,诊断结核性胸膜炎的敏感性为94%,特异性为90%。结核性胸膜炎胸液中ADA/血清中ADA,其比值在1.4~3.2之间,如为恶性胸腔积液比值在0.2~0.9之间。两组P<0.025有非常显著意义,且两组间无一重叠,其敏感性和特异性达到100%。近年来还注意到ADA同功酶的变化。发现同功酶ADA1、ADA2在鉴别诊断中有一定意义。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(10)还有溶菌酶(LZM): 在结核性胸膜炎及恶性胸腔积液和其他胸腔积液中有一定参考价值 。 结核性胸膜LZM为23.0±14.4μg/L,而癌性及其他胸液(肺炎等)均<10μg/L,结核性胸膜炎PLZM/SLZM为1.9±0.7,癌性及其他胸液均<1.0。其特异性及敏感性为90%和83%。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(11)胸液中血管紧张素转化酶(ACE):结核性胸膜炎>30u,PACE/SACE>1,提示结核性胸液;若PACE<25u,PACE/SACE<1,则为恶性胸腔积液。该项检查有一定参考价值。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(12)淀粉酶(AMS):肿瘤源于内胚层,具有分泌AMS的能力,肿瘤组织增长,恶性胸水内环境改变,增强了AMS活性,故胸水及血清AMS检测对恶性胸水的诊断有意义。当胸水AMS/血清AMS>1.3更具诊断意义,恶性胸水AMS增高通常是轻中度的,过高则应考虑胰腺病变。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(13)心钠素(ANP):恶性肿瘤细胞ANP含量明显高于正常组织,可分泌心钠素至胸水中。ANP≥110μg/L为界,胸水/血清ANP水平之比>0.5,对恶性胸水诊断的敏感性及特异性分别为88%和80%。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(14)肿瘤坏死因子及受体:结核性胸水中肿瘤坏死因子水平(29.4±10.3μg/L),明显高于恶性胸水(11.7±2.0μg/L),而肿瘤坏死因子受体水平,则结核性胸水明显低于恶性胸水。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

综上所述,作者认为目前ADA检测意义较大。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(15)对结核性和癌性胸液,胸膜活检阳性率一般在75%左右。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1986年,笔者在《临床内科杂志》第4期上发表了“癌性胸水的误诊分析”一文,分析了30例癌性胸膜炎误诊为结核性胸膜炎的原因及避免误诊的意见。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

误诊原因:uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(1)7例(23%)由于结核病史而误诊,该7例患者结核病史2~13年,其中5例已停止抗结核药物治疗多年,2例正在进行抗结核治疗,5例癌性胸膜炎发生在肺结核的同侧,2例发生在对侧 。 由于有结核病史 , 当出现胸腔积液时 , 常误诊为结核病复发 , 恶化或化疗失败。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

我们认为,虽有结核病史其病变已静止多年,或经过合理化疗,或正在抗结核治疗中,如近期出现大量胸腔积液,尤其是原有的病变出现积液而无明显结核中毒症状或随胸液增加胸痛不能缓解时,应警惕肺癌胸膜转移。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(2)3例(10%)由于年龄较轻而误诊、3例患者年龄分别为17岁、20岁、27岁、30岁以内是肺结核发病的高峰年龄,出现胸腔积液时,易想到结核性胸膜炎,而延误肺癌的诊断。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

我们认为,肺癌的诊断,既要参考年龄,但又不可过分依赖。重要的是应注意临床表现、胸痛特点,以及对抗结核治疗的反应,防止痰菌假阳性等,可避免部分患者误诊。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(3)6例(20%)由于症状不典型而误诊。6例患者中,2例呈急性起病,高热畏寒。咳嗽胸痛并胸腔积液,极似急性感染症状;2例呈低热盗汗,似肺结核的中毒症状;2例无明显胸痛。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

我们认为,虽然随胸液的增加胸痛无缓解是肺癌侵犯胸膜的特点,但确有少数仅感胸闷,腰、肩不适者,这可能与癌瘤侵犯胸膜的部位、范围及患者对疼痛的耐受性有关。经强有力抗结核治疗,胸液不减少,即使无明显胸痛,亦应作肺癌的有关检查。至于高热、低热、盗汗等症状,可能与肺癌合并感染及植物神经功能紊乱有关,应结合临床、胸水颜色及量的动态变化全面考虑,可避免部分患者延误诊断。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(4)14例(4%)往往由于对癌性胸水性质及转变认识不足而误诊。这些患者,病初均为草黄色胸液,因草黄色胸液多见于结核,故过分强调胸液颜色,可导致部分病例误诊。笔者在1982年第四期中华结核和呼吸系疾病杂志上报告《103例肺癌误诊分析》,其中30例胸膜积液中,院外医疗单位全部诊断为结核性胸膜炎,25例院外胸腔穿刺抽出草黄色胸液者8例,由草黄色转为血性者5例。血性者12例,表明血性者为多,也可为草黄色转为血性。文献报道亦以血性为多,且为大量积液,我们认为重视胸水外观颜色及量的动态变化,比单纯观察一次胸液的颜色及量的多少更有意义。如由草黄色转为血性者,几乎全部由肺癌所致,不论积液量多少,在抗结核治疗下,1~6个月胸液不吸收,穿刺后迅速增长直至大量,多为肺癌胸膜转移。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

通过临床实践,对结核性胸膜炎和癌性胸膜的鉴别提出以下几点意见:①有刺激性咳嗽、气促、痰中反复带血而无明显中毒症状的胸膜积液者;伴顽固性胸痛且随胸液增多而加剧者常提示肺癌胸膜转移;②胸水呈血性或由草黄色转为血性者。抽液后短期内迅速增长,多为恶性胸水;③大量胸腔积液纵隔移位不明显者;④不论临床表现、年龄、病史等是否符合肺癌的表现,当诊断结核性胸膜炎,经强有力的抗结核治疗胸水无吸收甚至增加者,可能为肺癌所致。一旦疑为肺癌时,应常规进行痰及胸水中癌细胞检查,胸液染色体检查与溶菌酶测定,有条件的单位可测ADA、CEA、LDH以及同位素示踪剂检查。X线检查,高电压胸片观察肺部病变及健侧水平侧卧照片,观察胸膜有无结节状影向胸腔凸出。胸膜针刺活检、经皮胸膜纤支镜检、纤维支气管镜检查,可以明确诊断,必要时可开胸活检或CT等,则延误诊断病例可大大减少。uFa运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

山西省运城安国中医结核病医院,隶属于上海建安集团,是一所治疗各种结核病的专科医院。我院的特色是:治疗结核病以“回生灵”系列中药为主,对耐化疗西药等难治性结核病有独特疗效。

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