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三位一体、全程督导治疗骨关节结核初步观察

作者: 点击量: 时间:2011-03-15 14:18:43
内容简介:三位一体、全程督导治疗骨关节结核初步观察,通过对38例骨结核患者的临床观察:三位一体、全程督导方法可以明显提高骨关节结核的治疗效果,有效地减少骨关节结核复发和耐药的出现,值得推广。

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摘要:RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

三位一体是指中医药辨证施治、个体化的西药抗痨、谨慎的外科手术三种治疗手段并重的骨关节结核治疗方法;全程督导是指建立首诊负责制,院内全程干预,院外利用电话、信诊、网络、来院复诊、聘用院外兼职督导员的方法保障全程抗痨及康复计划实施。方法与结果:应用三位一体、全程督导的方法,自2006年5月至2007年11月治疗59例骨关节结核患者,取得了良好的近期治疗效果。完成治疗的38例患者中 36例(94.7 %)获得近期临床治愈;21例仍在进一步治疗中,2例患者无明显好转。结论:三位一体、全程督导方法可以明显提高骨关节结核的治疗效果,有效地减少骨关节结核复发和耐药的出现,值得推广。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

关键词:三位一体   全程督导   骨关节结核RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

近年以来,随着结核病防治形势再次严峻,骨关节结核如何得到良好的治疗再一次提到议事日程。检查及辅助治疗手段的飞速发展、骨关节结核手术内固定使用等等并没有从根本上改善骨关节结核的治疗效果;耐药、耐多药菌株的出现进一步加剧了结核病防治形势。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2006年5月至2007年11月,作者应用三位一体、全程督导的治疗方法,治疗59例骨关节结核患者取得良好近期疗效,现初步总结报告如下。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1.临床资料:RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2006年5月至2007年11月经治的骨关节结核患者资料较为完整者59例。其中男性31例,女性28例,年龄段3~78岁,发病时间3月~11年。脊柱结核32例,占总数54﹪。其中颈段2例次、胸段7例次、腰段19例次、胸腰段8例次(3例为多部位发病);四肢骨关节计29例次,占总数49﹪。其中髋关节13例,骶髂关节6例,膝关节4例,肘关节1例,肩关节1例、足踝关节2例。多椎体或多部位发病者24例,占总数40.1﹪;合并窦道形成者11例,他院手术后复发或治疗中形成窦道或症状加剧者13例;合并活动性肺结核者8例,合并严重内科疾病不宜手术治疗者12例,肝肾功能严重受损,不宜进一步西药抗痨治疗者17例,经济条件差拒绝手术治疗或惧怕手术拒绝手术治疗者24例。住院治疗者27例,住院时间618周。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2.治疗方法:RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2.1:所有患者均经结核门诊建立首诊督导病历,由结核病门诊确诊是否具有活动性肺结核。对于合并活动性肺结核患者入住结核病区或门诊予以强化抗痨治疗,待肺部病灶控制后决定骨关节结核进一步治疗方案。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2.2:所有患者均经中医辩证施治。根据不同时期和表现分为肾气虚寒、阴虚火旺、 气阴两虚 。肾气虚为主给壮骨丸、补肾壮骨,温通经络。阴虚火旺加百地滋阴丸滋阴清热。破溃加骨疡丸托毒排脓,外上祛腐生肌散以提脓祛腐。气阴两虚加气阴双补丸。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2.3:所有患者均经结核科专业医师会诊共同制定个体化西药化疗方案。根据患者病史、病情、患者体质以及实验室检查结论决定采用初治化疗方案、复治化疗方案或耐多药化疗方案。初治化疗方案: 即INH+RFP+EMB+SM联合应用,强化治疗3个月后停用SM,继续用INH+RFP+EMB 9~15个月,总疗程12~18个月;复治化疗方案:对既往初治未完成疗程者予以3-4HREZS/1HREZ/14-15HR;对初治规律用药治疗失败或多次反复不规律治疗者归为耐药组,选用未用过的药物和药敏试验仍敏感的药物作为主要药物,常规做病灶(脓液)结核菌培养和药敏试验,根据药敏试验结果,重新组合新的化疗方案,疗程至少两年。一旦出现明显的毒副作用或病情恶化时,根据具体情况替换药物种类,增减剂量,改变用药方式。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2.4:根据谨慎手术治疗的原则,我们对24例经严格规范保守治疗病程仍进一步发展恶化者、病灶内有大量死骨影响疾病治愈、巨大的不易吸收的脓肿、窦道经久不愈者、产生脊髓压迫导致截瘫者进行了手术治疗,占病例数41﹪。手术入路胸椎采用经胸廓胸膜外入路1例次,肋横突切除侧前方入路1例次; 胸腰段采用肾切口腹膜后入路2例; 腰椎采用腹部倒八字切口11例次;肘关节后路1例次,肩关节前路1例次,指骨结核1例次,骶髂关节后路2例次,髋关节前路2例次,踝关节外侧入路2例次,趾骨1例次,跖骨内侧入路2例次。后路加用GSS脊柱内固定2例次。其中有2例患者为多部位结核。一例为3处结核病灶分别行胸椎、腰椎、膝关节病灶清除;一例为3处结核,4处脓肿,同次手术分别行胸椎侧前方病灶清除、双侧倒八字切口腰椎病灶清除,骶髂关节后路病灶清除。使用内窥镜介入辅助病灶清除4例次。该组病例中有17例患者经过严格中西医结合保守治疗病情迅速好转,11例患者局部穿刺抽脓、局部注射抗痨化疗药物后好转进一步保守治疗,5例患者经局部闭合置管冲洗引流后好转进一步保守治疗。所有患者均辅以支具治疗、石膏固定、外固定支架固定、牵引固定、严格卧床、肢体制动。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2.5:所有患者包括住院患者出院后返回结核病门诊建立与实施督导计划,利用电话、电子网络、信件、来院复查以及聘用院外督导员方式进行督导。在督导过程中,中西医经治医师、手术主管医师均全程共同参与,随时解答患者院外治疗中的疑难问题,督促完成疗程,督促定期检查复诊,督促实施全程治疗与康复计划。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3.结果:RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3.1:疗效判断标准RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3.1.1. 治愈:RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院
(1) 全身情况良好,体温正常,食欲好、血沉正常。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院
(2) 局部无明显症状,无脓肿或窦道。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院
(3) X线片显示脓肿消失或钙化,无死骨或己被吸收。符合上述三项者表示病变己好转。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院
(4) 起床活动一年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者表示己治愈。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院
3.1.2. 未愈:若治疗后经过一段时间的活动后,一般情况变差,症状复发、血沉增快,表示病变未治愈
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3.2:所选59例患者均按照中医中药辩证施治、个体化疗、谨慎手术、全程督导的原则进行治疗。59例患者中完成治疗的38例,36例获近期临床治愈,治愈率94.7%,2例患者因年龄大,内科并发症复杂,病情反复,药物治疗中反复间断,症状改善不明显,属未愈。其余21例在进一步治疗中。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3.3:24例手术患者均顺利度过围手术期。所有手术患者均予以切口置管引流,48至72小时拔除,术后5~8周血沉恢复正常。术后1~2周患部疼痛缓解, 切口一期愈合23例,二期愈合1例;该切口二期愈合的腰椎结核患者因经济原因支持治疗不够导致低蛋白血症,于切口愈合4周后出现切口处溃破形成绿豆样大小窦道口流脓, 经局部换药在2个月内愈合。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

4.讨论:RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

4.1:骨与关节结核是结核杆菌侵犯骨与关节, 发生结核病变所致的骨病。本病特点是起病慢化脓亦迟,溃后不易收口。因病变在骨与关节,易受机械刺激损伤筋骨,致残率较高。虽然现有抗痨药物治疗、手术治疗,但因发病部位特殊、抗痨西药的耐药性及毒副反应等因素影响,使效果不理想。近年来,国内学者报道了许多中医药治疗方法,疗效显著。中医药治疗该病疗效肯定,尤其在消除临床症状、促进病灶修复方面.疗效特别明显。骨结核在中医外科有流痰、穿骨流注、骨痨等称谓。病因有三:(1)先天不足,后天失调三阴亏虚。中医认为先天属肝肾,肾主骨,肝主筋络,而肝肾不足,筋骨失养,骨髓空虚;脾胃为后天之本,饮食失调,损伤脾胃则生痰。(2)损伤,如闪挫跌扑,强坐太早等损伤,也是诱发本病的诱因(3)风寒湿痰之邪(结核菌),乘虚而入。以致血脉被阻,不得流行,注于筋骨关节之间,乃成本病。内虚是发病的基本原因,损伤和外邪为本病的诱因。因此,病始为寒,病久为热;既有先后天不足之虚,又有气血不和,痰浊凝聚之实。根据不同时期和表现又分为肾气虚寒 、阴虚火旺、 气阴两虚 。肾气虚为主给补肾壮骨,温通经络;阴虚火旺给予滋阴清热;破溃者予以托毒排脓,外上祛腐散以提脓祛腐,久不收口者宜掺生肌散收口;气阴两虚给予气阴双补。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

4.2:结核病的化学治疗不仅是治疗、控制疾病的手段,也是结核病防治规划的重要组成部分。成功的化学治疗可显著降低感染率、患病率及死亡率。骨关节结核属于肺外结核范畴,开始治疗时往往不能做到早期发现,因此在治疗骨关节结核上我们更主张“即时、规律、全程、适量、联合”;初治、复治分别对待,注意原发或获得性的耐药、耐多药的骨关节结核;根据病史+药物治疗史+实验室指标、患者体质以及全程治疗计划来制定个体化的西药方案。这一原则更能够防止药物滥用、减少毒副作用、减少耐药以及降低复发。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

4.3:1950年方先之开展了在链霉素的辅助治疗下对骨关节结核施行清除病灶的外科疗法。主张在解剖学及生理学的条件许可下,把结核病灶充分暴露,在可能的范围内彻底清除,并将创口严密缝合,开创了我国治疗骨关节结核手术治疗的先河。几十年以来在此基础上,抗痨药物的发展、检查手段的进步、内固定手术的介入更给骨关节结核治疗带来新的理念和进步。近年来随着结核病在全球卷土重来、耐药菌株的出现、以及其它原因的影响,脊柱结核未治愈或术后复发病例屡有报道.再手术率约为6%~15%。学术界对于常规手术和微创治疗标准的界定、是否应用内固定特别是在前路结核病灶内使用内固定一直争论不休。我们主张对于骨关节结核患者的手术治疗应遵从谨慎的手术原则;即能保守不开刀,能通过穿刺注药、置管引流冲洗、微创治疗的患者不应予以常规手术治疗;对于严重影响稳定患者谨慎采用内固定;因为对于在病灶内采用内固定的做法学术界意见不一,我们不予推荐使用。手术的设计我们主张全身结合局部、多处病灶和单处病灶区别对待、经济实用的原则。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

4.4:骨关节结核属肺外结核,一般认为不具备传染性,不属于政府免费治疗督导范畴。但是骨关节结核也同样需要规范、全程治疗,因此我们采用首诊负责制度的建立,中医+西医+手术三类人员共同参与,网络、信诊、电话随访、来院复诊+院外兼职督导员,科普教育常规化、病历管理规范化、微机管理系统化的立体综合督导模式,保证了骨关节结核患者的后期康复与治疗的完成,保证了骨关节结核的总体治疗效果。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

4.5:骨关节结核患者大多就诊于综合医院。骨科医生对于结核病中医中药辨证施治﹑西药个体化疗缺乏深入了解,往往不能够选择正确的药物治疗方案,仅仅单方面地强调手术作用。许多患者本来可以保守治疗却予以手术治疗,许多患者甚至被错误地应用了不该使用的固定。综合医院的骨科医生更没有精力去整体考虑实施督导。把骨关节结核患者简单地交给家属监管以及简单地推向社会的做法不利于提高治愈。另外的一些患者就诊于没有掌握手术治疗方法的结核病医院,或单纯强调药物保守治疗的作用,不会给予适合手术的骨关节结核患者实施手术治疗,也不利于疗效的整体提高。在临床中骨关节结核患者被误诊误治造成疾病迁延不愈的例子屡见不鲜。对于骨关节结核患者,无论病程长短,无论是单发或多部位发病,只要选择合理的治疗方案,注重多手段并重,注重全程督导干预,大多可以得到良好的治疗效果。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

综上所述,我们认为,对于骨关节结核来讲,任何一种单一定位的治疗方法都不可能得到良好的治疗效果。中医药专业参与全程提高患者主动抗病能力,西医结核病专业医师全程提供专业的个体化药物治疗方案,专业谨慎的手术原则避免手术扩大化,减少副损伤,全程督导较好地保证治疗康复计划完成,对于降低耐药,减少复发起到较好的促进作用。注重专业化量体裁衣地选择个体化的治疗方法,采用三位一体、全程督导综合立体治疗模式可以较好地提高骨关节结核治疗效果。RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

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原文出处:http://www.feijiehe.org/xsyj/gjhyj/1389/RML运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

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