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现代结核病控制新概念

作者:林善梓 点击量: 时间:2010-12-15 14:46:38
内容简介:人类与结核病斗争已经历了几十个世纪,流行情况有所改善。全球结核病流行总的趋势是处于下降阶段。特别是近30多年来,结核病防治技术有了巨大的进展,结核病防治工作发生了划时代的变化。

人类与结核病斗争已经历了几十个世纪,流行情况有所改善。全球结核病流行总的趋势是处于下降阶段。特别是近30多年来,结核病防治技术有了巨大的进展,结核病防治工作发生了划时代的变化,改变了过去传统的旧观念,出现了许多新认识、新观点、新概念,这对当今结核病控制有着极其重要的作用。现分述如下:REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

一、痰涂片阳性病人为主要传染源,有效合理化疗,传染性迅速减低或消失。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

肺结核病人的传染性大小,取决于病人是否排菌及排菌量的多寡。痰涂片阳性患者传染性最大。据上海50年代的调查,痰涂片阳性病的家庭中5岁以内儿童密切接触者的结核感染率为68%;痰涂片阴性者儿童密切接触者感染率则为18%,与家中无病人对照组16%相似。国外也有类似报告,涂阳者的家庭接触者感染率比涂片、培养均阴性家庭接触者的感染率高2—4倍;涂片阴性、培养阳性患者比培养阴性患者的传染性稍高或相差不大。痰菌强阳性有高度的传染性。接触者感染率高,感染者发病率高,发病者病死率高,在没有化疗的时代,大家都是“谈痨色变”。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

由于化疗进展,大多数新发现病人立刻进行有效的治疗,其传染性即可迅速控制或消失。国内外学者作了许多研究,证实痰阳性患者在有效化疗下,对其家庭接触者的传染性不明显。Gunnels氏对一些痰涂片阳性病人经短期住院后,不论痰菌情况如何一律出院继续家庭治疗按出院时验痰结果分为涂片阳性,涂阴培阳、涂阴培阴三组比较家庭接触后来结素阴性的阳转率,结果三组基本相同。(见表1)说明排菌病例在化疗以后即使痰菌未转阴,其感染力大为减弱。传染危险主要是发生于患者诊断与治疗之前。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

在化疗下,传染性迅速减低的机制尚在探讨之中。Yeager氏用结核菌培养定量分析法测定化疗前后的菌量,据其报道,化疗二周后痰菌量减到原来的5%,4周仅有原来的0.25%,说明化疗后痰菌急剧呈对数减少,同时活力也大为减弱。国内重庆医科大学黄明氏等对初治涂阳肺结核痰菌阴转情况作了研究,化疗第三天时短化组与标准组痰内细菌数分别下降至基础痰量的1.8%与7.5%,第九天时为0.4%与3.8%,第二十一天时为0.2%与1.0%。化疗后菌量锐减,总趋势为持续下降乃至阴转。短化方案能在更短时间内杀灭结核菌。有的学者提出化疗后患者咳嗽频率减少及咳出带菌的飞沫在空气中干燥成微滴时,药物近百倍浓缩亦有一定影响。化疗不仅可以治愈几乎所有肺结核病人,也是控制传染源和控制传染的有效手段。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

二、呼吸道飞沫传染是主要传播途径,带菌的尘痰不易构成感染。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

过去传统观念是带有结核菌的痰吐在地上,干了以后与尘痰一起飞扬在空气中,被人吸进肺内引起了感染。现在飞沫传染理论把吐痰传染的重要性大大地排在后面去了。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

Muii认为排菌病人咳嗽时咳出含有致病菌的飞沫微滴核(Droplet)直径1—10微米进入肺泡内即可造成感染。较大的颗粒阻于上呼吸道、气管、支气管,随后自呼吸道排出;较小者不能在肺泡内着床形成感染。带菌微粒含菌量越高,菌的活力越强。距离病人越近,感染的机会就越大。Lojdon指出咳嗽是产生带有传染性微滴核的重要机制。他观察,每次咳嗽排出的微滴核平均数是465个,其中45%于30分钟后以微滴核的形式悬浮于空气中。Hertlerg报告,痰培养阳性患者中有咳痰者的0—4岁家庭接触者的感染率为31.3%,干咳者为19.7%,而无咳无痰者仅为5.5%。Riley的研究证实了带菌的尘痰不易构成感染。一般认为落在衣服、床上的结核菌就失去了传染能力。其他的消化道、皮肤、医源性传染都是较罕见的传染途径。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

三、病人发现和化学治疗是一个完整的统一体。发现工作的重点是发现隐匿菌阳病人。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

现代结核病控制的重要决策是把病例发现与化疗管理作为一个完整的统一体。它要求发现的每一个病例都必须给予有效彻底的化疗使之痰菌转阴而治愈。发现工作不开展或开展不好,单靠化疗结核病疫情不可能降低;反之没有化疗规划和一整套有效的管理措施,病人发现后治疗跟不上可导致大批病人治疗失败,演变成慢性传染源,对控制结核病不仅作用不大,甚至有害。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

过去强调早期发现轻度肺结核病人,认为重症肺结核或传染源菌阳病人是由轻症菌阴病人发展而来。随着结核病传染理论进展,发现工作重点对象是传染源即涂阳病人,菌阴病人的发现也需要但不是重。有的学者认为病人发现,治疗管理对疫情的控制有明显影响。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

因此,要降低结核病疫情,菌阳病人的发现登记,应该和化疗及其有效管理结合为一整体。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

 四、“因病就诊”是发现传染源的主要方式,主动发现是次要的。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

当前,国内外总趋势向是采用“因病就诊”为主的被动发现方式。特别是结核病疫情较低,医疗卫生条件较好的地区已是一个主要的,经常性的方式。岛尾忠男指出,新发现病人中80%初诊于综合性医疗机构,主动发现只占约20%。加拿大报告,涂阳病人中的66.5%是因病就诊的。主动发现只占4.3%。我国上海近年来新登记病人90%以上都是来自各科门诊。传染源主要依靠“非中心化”出现。当然,症状发现还必须普及防痨知识为基础,使病人能主动及时就诊。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

疫情严重、经济条件许可,同时又能落实化疗管理的地区,也可采用主动发现病人的方式。对于普查,世界卫生组织专家会议早于1974年作出决定“凡是新发现一个病例所付的费用超过治疗一个初治病例时,应放弃普查,将有限经费用于最需要的地方。”这个决定我国是可取的。北京市曾对三所中学4506名学生进行症状或结核病的接触线索检查后,再进行X线检查对比,前者只需检查总人数的7.2%(328)人,而结果仅相差1例,两者排菌符合率为100%。可疑者线索调查所费的人力、物力较少,而发现病例较多,是主动发现病人的一种易行方式。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

总之,结核病的发现工作,近期来有较大进展,概括起来有如下几个方面转变:(1)主动发现向被动发现转移。(2)由中心化变为非中心化。(3)由主要依靠X线检查转变为主要靠查痰辅以X线检查。(4)由单纯的数量考核转变为科学的评价和监测。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

五、痰细菌学检查为结核病诊断,判定疗效的主要依据,其重要性大于X线检查。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

随着化学疗法的进展,查痰工作显得越来越重要。没有很好的查痰工作,就不能有效地开展结核病防治工作。WHO主张,痰的细菌学试验,以涂片镜检为主,为肺结核诊断、决定药物治疗、判定疗效、推测预后的主要依据。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

X线胸片作为诊断肺结核的重要手段已经有几十年的历史了。过去对它的热情和使用已达到过高的程度,单纯依赖X线诊断容易造成过诊、漏诊或误诊。临床上许多肺部疾病可以表现与肺结核相似的阴影,而肺结核又几乎可以出现任何类型的阴影。许多研究表明X线片的低读率大致在21—39%。国际防痨联合会曾作了大量调查研究,以1100张X线片为样本,要求90位有经验的放射科或胸科医生就几个诊断问题作出答案,以求出不一致性指数。同时并以相同方法,对痰涂片镜检结核菌结果不一致性作出对照,发现X线片诊断答案不一致性大大高于痰涂片检查,痰涂检查的最高不一致指数(14%),比X线片诊断的最低不一致指数(28%)还要低。现在一般为涂片法既可定性也可定量较X线诊断更准确可靠。但由于全球大约还有1/3的肺结核病人不是肺结核,还有肺外结核。另外,有的单位痰菌检出率还比较低。因此X线检查仍是诊断结核病主要手段之一。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

六、不住院治疗为结核病主要的治疗方式,是化疗开创的重大成就之一。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

结核病排菌病人过去一直主张住院治疗其目的使病人既能治疗和疗养,又能达到隔离和避免传染的危险。而今以隔离为目的而收治结核病人住院的观点已经否定,世界各国都在推行不住院治疗。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

对不住院治疗有两个认识问题需要解决。(1)不住院治疗的疗效与住院治疗的比较是否相同或接近。(2)对周围人群的传染有无危险性。这两个问题,Tox在印度马德拉斯化疗中心做了很有说服力的研究,(见表4)住院组与不住院组两者疗效相似,随访二年,接触者发病人数也无差别,原结素阴性者新受结核感染的阳转率两组很近。表明不住院治疗可以获得和住院治疗一样高的疗效,而且不住院并不增加家庭接触者传染的危险性。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

不住院治疗最关键问题是对化疗病人加强管理,必须在医务人员管理下保证规则服药完成全疗程,才能取得和住院治疗同样的疗效,否则,放任自流造成治疗失败,产生慢性传染源。对个人来说,久病不愈;对社会人群来说,威胁很大;对病人家庭也是一个沉重的负担。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

七、短程疗法是当前化疗发展的最新里程碑。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

短程化疗是现代结核病化疗发展方向,也是近多年来的重要进展。大量临床和实验研究证明,短化疗效高,疗程短,药物副反应少,具有很大的优越性。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为主药的短程化疗方案,可以使95%以上的新发现痰菌阳性病人痰菌阴转,复发率在2%以下,6个月疗程的短化已是被普遍公认的标准疗程。短程化疗方案之所以能缩短其疗程,是因为它具有了两个条件,一是对正繁殖中的代谢旺盛菌群有强大的杀菌作用;二是对低代谢半休眠菌有强灭菌作用,从而达到痰菌迅速转阴,无复发或复发率很低。Michson氏1980年提出病灶内的、四类菌群的假设。病灶内生长繁殖旺盛的A菌群,INH具有很强大的早期杀菌作用;处于半休眠状态细胞内及细胞外缓慢或间歇生长B、C菌群,利福平与吡嗪酰胺有强的和独特的灭菌作用,从而大大地缩短了疗程。1985年mitchson扩大了他的特殊菌群的假设,PH值和炎症对结核菌生长及对HRZ杀菌力的影响。模式图(略)REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

短期化疗多采用两阶段治疗。强化治疗一般二个月,R及H必需组成药物。Z在开始治疗期可增强方案的效果,可使RH方案缩短到6个月。如对H有耐药可疑须加上E或S;继续治疗阶段一般用HR4—7个月,如果病情严重或有异菸肼原始耐药者可增加E。Grosset氏根据动物试验成果,提出了化学疗法基本的假设图(略)REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

区分生长旺盛与缓慢生长的两类菌群,间歇、直接给药,可大大地减少给药次数,从6个月疗程每日给药180次的全程治疗减至52次(周二给药)而得到同样的疗效。短程化疗为不住院治疗提供了较高的成功率。间歇、直接给药法可减少不服从治疗,从而得到长期的经济和公共卫生效益。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

八、化疗成败的关键在于管理,保证规则服药,完成全疗程。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

化学疗法可以使初治菌阳病人几乎痰菌100%阴转而治愈,其成功的关键除有统一的、合理的化疗方案外,还在于确保每一例涂阳病人坚持规律治疗并完成规定的疗程。然而,我们在实际工作中往往得不到满意的效果,仍有不少失败的病例,其原因主要是不坚持规则用药或中断治疗。据一些调查统计资料表明能坚持12个月治疗者过一半。南印度坚持一年者为47%;肯尼亚为37%;我国北京1979年对363例初治病人调查仅为38.3%;就是条件很好的法国巴黎也只达78%。因此,世界许多结核病专家及研究委员会都十分重视化疗管理并多次阐明如下观点:REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1K. Toman化疗成功既决定于技术的原因,又决定于管理的原因。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2Yoshikum Auma坚持规律的治疗是最重要的因素。用数学公式的演算证明,如果化疗不规则,治愈病人越多,形成复治病人也越多,防治效果适得其反。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3、英国结核病方案研究委员会认为:全世界的病人过去、现在和将来,治疗失败最主要原因是不服从治疗。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

我国北京结核病防治所在顺义县采用不太强的治疗方案(肼、链连续用药一月,继而间歇,总疗程为12—18个月)但靠一套有力的监化组织和措施,使坚持服药率为99%,敏感病人痰菌阴转率95%,取得了满意疗效,这也是非常好地说明化疗管理的重要。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

当前我国所采用的化疗管理方法有两种:一是全面监督化疗,这是确保病人彻底治疗的最理想方法。WHO专家强调这一方法的必要性和有效性;二是全程管理,全国许多地区采用这种方法。根据上海的经验,全管做好的地区无论从随机抽查尿液还是所有全管病人痰菌阴转和复阳率的队列分析结果,都表明其效果是比较满意的。但管理组织不健全,措施未能落实,“全管”等于“无管”,化疗效果必然受到影响。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

九、肺结核外科治疗是结核病治疗的一种辅助疗法。在消灭慢性传染源主面仍有相当重要作用。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

在广泛使用抗痨药物以来,特别强有效的灭菌新药利福平的临床应用,使肺结核疗效有明显提高,初治病人多能进行合理化疗可获得95%以上的痊愈,几乎不需要外科治疗。欧美发达国家如荷兰、美国、加拿大等已放弃了外科治疗。我国目前肺结核病人只有2—5%需外科治疗,与50年代的20—30相比,明显减少了。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1995年全国流调结果,我国有活动性结核病人570万例,涂阳病人中的复治比例高达48.5%,个别省、自治区高达75%。估计全国有10万以上慢性传染患者,还有一些结核病合并症难治病人仍需外科治疗。当今外科手术治疗在结核病的领域中虽已不占重要地位,但仍是不可缺少的。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

目前肺结核的手术适应症与60年代相比,应从严掌握。但对长期治疗又适合外科的病例也不宜保守,以免贻误治疗机会。1986年在唐山召开了全国肺手术适应症研讨会,根据我国实际情况,确定肺结核的手术指针,与会者认为,凡病员经过包括利福平在内三种以上药物,继续治疗9个月以上而病灶不能吸收或继续排菌的,应考虑外科治疗,同时还修订了“肺结核外科手术适应症”。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

在现代化疗时代,目前外科已趋向重症耐药菌手术治疗的探索,但疗效低,并发症高;重症耐药菌病人肺切除后痰菌阴转率仅58.6%,萎陷疗法仅31.5%,且术后并发症高达22—41%,死亡率14—29%。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

十、卡介苗接种是现代结核病防治工作中一个有效的防痨措施,对预防儿童原发结核病、结核性脑膜炎和粟粒型结核有显著的效果。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

卡介苗接种经过半个多世纪世界性应用,结果证明,对儿童原发结核病有一定的预防作用。许多有说服力的研究资料指出,推广卡介苗接种可减少结脑和粟粒型结核的发生,降低结核病人的患病率和死亡率。一般认为,卡介苗的保护率可达80%,保护作用可持续十年左右。据法国国家卫生和医学研究院的情报,全世界有64个国家卡介苗接种是强制的,118个国家和地区是官方推荐的,五大洲的国家和地区均采用了卡介苗接种。目前卡介苗接种趋势是:发展中国家由于结核病患病较高,传染病源还大量未被发现和控制,人群被结核感染危险性相当高,结核病人的治疗还存在着一定问题,为此,在预防结核方面,卡介苗接种已不再作为预防结核病的一个常规措施。国际防痨联合会及WHO研究指出,在感染危险高的发展中国家出生儿早期接种卡苗对预防儿童原发结核病,降低患病率和死亡率起到重要作用。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

当今,WHO对BCG的政策要点是:归EPI范围,提倡不作结素试验直接接种卡介苗,推广皮内接种法,应用冻干卡介苗,疫情高的国家和地区(年感率在1%)新生儿、小学入学与小学毕业生应普种卡介苗,重视菌苗质量,强调冷链重要性,监测接种效果并定期检查评比。REK运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

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山西省运城安国中医结核病医院,隶属于上海建安集团,是一所治疗各种结核病的专科医院。我院的特色是:治疗结核病以“回生灵”系列中药为主,对耐化疗西药等难治性结核病有独特疗效。

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