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儿童肺结核的诊断进展

作者:肖长生 点击量:
内容简介:随着结核病防治工作的进展,传染源的早期发现和彻底治疗,我国结核病的疫情有所降低,尤其是儿童结核流行高峰首先得到扼制。普及了卡介苗的接种,严重儿童的结核性脑膜炎及粟粒型肺结核已为少见。

随着结核病防治工作的进展,传染源的早期发现和彻底治疗,我国结核病的疫情有所降低,尤其是儿童结核流行高峰首先得到扼制。普及了卡介苗的接种,严重儿童的结核性脑膜炎及粟粒型肺结核已为少见。上海市(1991—1995)五年内共登记0—4岁儿童结核333例(1991年60例,1992年61例,1993年59例,1994年58例,1995年95例),其中原发型(I型)占75.8%,无1例为典型哑铃状,均为肺门淋巴结肿大,血行播散型(II型)占1.1%均为轻型;浸润型(III型)占14.7%;胸膜炎(V型)占8.4%。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1995年北京顺义县6—7岁未接种卡介苗儿童结核感染率为1.35%,估称1988年出生队列至1995年,6—7年期平均年结核感染率为0.21%,这是迄今为至少45年来(北京市自1952年推行卡介苗接种后)所获得的真正的结核自然感染情况。[1993年国际防痨和肺病联合会(IVATLD)提出在结核病低流行国家中停止接种卡介苗的标准,其中强调近5年涂阳发病率在10万分之5以下。] 该研究还提示在1988—1955年七年期的观察对象平均每年每1000儿童中只有2名受到结核菌感染,而50年代每1000名同年龄儿童大约每年至少要有58名受到结核菌感染,形成鲜明对比。该研究还发现在顺义县未接种卡介苗新生儿中结核性脑膜炎的发生继续减少,1981—1987年新生儿接种卡介苗期间共发生7例结核性脑膜炎,平均每年发1例,而1988—1995年新生儿停止接种卡介苗期间只有4例发生,平均每年0.5例。这种情况的解释是与年结核感染率较低仅0.2%相一致的。两年感染率低是由于对结核病传染源实施全面监督下短程化学疗法,并保证高覆盖率如要坚持监化率的情况下,使结核病传染源得到有效控制。该研究显示,依据小儿结核性脑膜炎发生情况,在保证对结核病传染源及时发现和彻底治疗等安全措施条件下,停止接种卡介苗是无危险的。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

以上简要介绍了当前儿童结核的发病情况,现在重点谈谈儿童结核的诊断问题。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

儿童结核病的诊断必须通过结核菌素试验,X线检查,痰和胃液中结核菌检查,结核抗体,X线检查,痰和胃液中结核菌检查,结核抗体,临床症状和与结核病人接触史等综合分析。结素试验和X线检查为必备依据。结核菌检查为确诊依据。儿童因痰和胃液不易采集,可用外周血淋巴细胞和血细胞检测结核菌PCR—DNA。提高诊断水平,必须摄出优质胸片,可疑患者摄侧位片,断层或胸部CT。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

结核菌素试验的意义VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

应充分认识结素试验(OT或PPD)在儿童结核病诊断中的重要意义,结素试验为一种特异性变态反应,是儿童结核诊断的必备条件。结核病人多呈较强反应,阴性者常表示未受结核菌感染,可排除假阴性的影响后方可定为阴性。对3岁以内未接种卡介苗者,结素阳性即表示结核菌感染,接种卡介苗者结素反应较强才表示为自然感染。宋文虎等提出我国从结素净增值.>=16MM定为结核再感染,可避免由副作用,结素交叉变态反应,阅读误差等因素引起的过检。上海结核病防治中心姜秀兰等提出,儿童普种卡介苗后结素试验往往呈阳性,但较毒性结核杆菌感染者的阳性度为轻,一般硬结直径小于10mm。若结素试验为强阳性证明有毒菌感染,但不能诊断其一定有病;若1:2000结素试验为阴性者可排出结核性疾病的存在。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

还有人认为3岁以下乳儿仅结核菌素为强阳性,有一定中毒症状,应视为活动性结核病。胸部X线检查是确诊儿童结核的重要手段。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

原发型肺结核VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

典型的原发综合征其X线表现是由肺内原发病灶、淋巴管炎和肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。这种典型的影像少见,在急性进展阶段常见到原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎,及其病灶周围炎融合成大片阴影,易误诊为肺炎,只有在炎症阴影吸收后才能见到典型的“双极像”或“哑铃像”。急性期最常见为淋巴结肿大。X线有3种表现:VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(1)肿瘤型:肿大淋巴结呈团块状阴影,密度高而均匀。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(2)炎症型:肿大淋巴结及其周围炎融合呈片状阴影,其中心密度较周围高,边缘模糊,有时在片状阴影中可见到肿大淋巴结。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(3)隐匿型:肿大淋巴结核被纵隔心脏所遮盖,仅在CT片或断层片才能发现。女性纵隔淋巴结是否肿大,首先必须了解儿童肺门解剖。在X线正位片中,儿童肺门由肺动脉和肺静脉等为主构成,正常情况下,左右肺门大小和密度大致相似。左肺门从主干发出后,向后微向外引走,跨越左主支气管到达上叶支气管的后方,此段称为左肺动脉弓,为左上肺门的主要成分,X线呈阴影。右肺动脉从主干发出后,向外向前伴随后主支气管向下引走,为右肺的主要成分,X线呈镰刀状。左、右肺门像一把“茶壶”,右肺门为“茶壶”嘴,左肺门为“茶壶柄”。据统计,正常人左肺门高于右肺门者占97%,大都高出0.75-2.25cm,如右肺门高于左肺门,通常为肿大的淋巴结。左肺门由右上肺静脉与右下肺动脉在前位胸片上重叠构成一个角度,称为右肺门角(90°—100°),角夹有时较圆钝,但不应有弧形向外凸出阴影,如有通常为肿大淋巴结。上纵隔影增宽而浓密。肺门淋巴结肿大,只有在直径超过肺门血管根部宽度。(成人超过15mm,幼儿超过10mm)时才能显影,正常淋巴结不显影。气管旁、气管支气管淋巴结肿大血管处淋巴结明显肿大时,才能成半圆突出阴影,边缘整齐,密度高而均匀,并与纵隔紧密粘连,同心圆圆心落于纵隔内,如单纯表现纵隔阴影增宽,称为烟囱状阴影—为纵隔内支气管淋巴结核并发纵隔胸膜炎所致。肿大淋巴结及其周围炎可完全吸收,不过淋巴结炎吸收缓慢,可持续较长时间,淋巴结内可有钙质沉着。如病人变态反应增高,免疫力下降,少数原发综合征可恶化进展,干酪坏死液化,溶解后形成空洞,发生支气管播散。也可沿血循环,淋巴播散而形成血引播散型肺结核,甚至并发症结核性脑膜炎。在观察淋巴结肿大中,采用不同角度的多轴透视及侧位片和断层十分重要,有助于病灶定位,有无淋巴肿大,气管状支气管移位硬窄,阻塞等情况。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

虽然儿童肺门淋巴结核的诊断在X线上有许多特征性改变,但肺门淋巴结核的诊断较其他各型为难,既无典型临床症状并常与其他肺部疾病的症状因其他疾病所引起的淋巴结肿相混淆,上海市结核病防治中心姜秀兰等曾对739例已被“确诊”并在抗痨治疗下的肺门淋巴结核作了回顾性调查和综合分析,仅464例可以被确认,确认率为62.8%,就诊者275例,就诊率为37.2%,就诊中肺部正常占23.4%,其他肺部疾病或心血管疾病占13.8%,就诊原因:(1)以单纯X线后前位片诊断依据,儿童胸片特别是年幼儿童不能配合,吸氧不足常不能取得满意胸片致使肺门阴影增宽而误诊,常见血管横断而误为淋巴结肿大,未完全萎缩的胸脉,常误为淋巴结肿大。河南省胸科医院徐翠云报告1995—1997年门诊和住院0—14岁儿童来院前曾被诊断为肺结核者共347例,按照儿童结核病诊断条件,后进一步检查,最后诊断为肺结核225例(64.8%),排除结核病122例,就诊率35.2%。作者认为就诊原因:VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1、缺少全面综合分析。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2、胸部X线:VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

1)儿童原发结核胸部X线缺乏特异性,常为异病同影,如肺内小斑片影伴肺门影增大与原发综合征相似(11例);肺门及周围炎的X线表现难以与肺门淋巴结核的炎症型或微小量分辨(42例);不典型的胸脉肥大,不易与肺门或纵隔的淋巴结肿大的肿瘤型相鉴别,因而误诊为纵隔或肺门淋巴结结核(9例)。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

2)缺乏全面的X线检查。仅有1张正位胸片,很难将肺门及纵隔淋巴结肿大显示清楚。仅与正位片,可将下叶背段肺炎误诊的肺门淋巴结肿大。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

3)由于肺门结构的复杂和摄片体位偏斜或呼吸相的差异,常易将正常肺门误为增大。肺门的大小及形态可因年龄不同及个体发育程度而不同。拍片对多数儿童不会屏气,若曝光时间掌握不严,拍出胸片就呈虚影而显示肺门增大模糊。婴幼儿不配合使体位改变,形成一侧肺门过度暴露而误认为肺门影增大。仰卧位及呼气相摄片,使纵隔及肺门影加宽,均可造成误诊。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

4)病变部位不典型。(5例肺化脓症均发生于结核的好发部位,4例位于下叶肺段,1例位于上叶后段)。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

实际工作体会到侧位胸片,高质量的斜位断层片时对肺门淋巴结肿大十分重要。CT片,其纵隔窗CT片,可清楚显示肺门或纵隔内淋巴结肿大(直径大于1.5cm)可见淋巴结钙化现象,如淋巴结干酪坏死,可见淋巴结环形增强影,中央区呈密度改变。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

原发型肺结核儿童,由于免疫功能低下时可形成血引播散型肺结核,浸润型肺结核,可有空洞形成,X线诊断并无困难。胸部CT检查有利于发现隐蔽区病灶,胸膜边缘病灶≥2mm,肺夹、肺门、脊柱旁,膈面上病灶≥3mm,静脉食管窝和膈面后病灶≥4mm,心影后病灶≥5mm,胸部平片才能发现,上述隐蔽区病灶只需在1mm左右,即可被CT发现。肺门淋巴结≥4mm,CT即可发现,淋巴结钙化的显示率也明显高于X线的检查。VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

(肖长生)VbD运城安国中医结核医院-安国中医结核医院-运城安国医院-安国医院

山西省运城安国中医结核病医院,隶属于上海建安集团,是一所治疗各种结核病的专科医院。我院的特色是:治疗结核病以“回生灵”系列中药为主,对耐化疗西药等难治性结核病有独特疗效。

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