咯血指喉以下，气管、支气管或肺组织出血，并经口腔咯出。是一种临床常见症状，常由呼吸、循环系统疾病所致，有时也可因外伤其他系统的疾病或全身性因素引起。

一    咯 血 量 描 述

（一）痰中带血或血染痰    表现为痰中带血丝或点状血块，或痰被血染成红色。多数为毛细血管通透性增高所致。

（二）小量咯血    一次或24小时咯血量在100ml以内，持续日数不等。血量暗红色，常系微静脉性出血。

（三）中量咯血    一次咯血量或24小时咯血总量在100～300ml以内，持续数日，色鲜红（也有人规定24小时内咯血100～500ml）。常为微细动脉出血。

（四）大咯血    一次咯血量达300ml以上（也有认为500ml以上者）。血色鲜红，有时来势迅猛，自口、鼻涌出。有时可咯出凝血块。此种咯血系动脉出血或空洞内动脉瘤破裂。

二    咯血与呕血的鉴别（见表）

咯 血 与 呕 血 的 鉴 别

三    咯 血 的 机 制

1、血管壁通透性增加    肺部感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其代谢产物可对微血管产生直接损害，或通过血管活性物质的作用使微血管通透性显著增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造成血染痰或小量咯血。

2、血管壁侵蚀、破裂    肺部感染、肿瘤、结核等病变可使肺组织破坏、溶解、支气管壁糜烂，累及小血管使血管壁溃破而引起不同程度咯血。

3、病变引起的血管瘤破裂   肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤，在剧烈咳嗽时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息而致突然死亡。常见于结核性空洞，亦称Rasmussen血管瘤。

4、肺血管内压力增高    二尖瓣狭窄、肺动脉高压及高血压心脏病等，肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。

5、止凝血功能障碍    血小板减少性紫癜、白血病、血友病及弥散性血管内凝血（DIC）。由于凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良等因素，在全身性出血倾向的基础上也可发生咯血。

6、机械性损伤    胸部外伤如刺伤、肋骨骨折或穿刺、纤支镜检等医疗操作引起的损伤均可使血管破裂而出血。钙化的结核病灶或支气管结石也可通过机械作用，损伤小血管而引起咯血。

7、其他    咯血原因不清，如肺出血肾炎综合征与替代月经，后者可能与肺内异位子宫内膜和雌激素周期性浓度增高有关。少数患者咯血，经X线、支气管碘油造影及痰检查均未能发现引起咯血的原发疾病，称为特发性咯血，有人认为可能与非特异性支气管炎症有关。

四    咯血的鉴别诊断

（一）肺结核    约1／2肺结核患者在病程中有不同程度的咯血。咯血原因：1、肺结核病人由于肺内特异性和非特异性炎，细菌毒素以及局部的变态反应，使毛细血管透通性增加，临床上出现血染痰或血痰；2、肺结核进展，发生干酪坏死、组织崩溃，血管壁同时受损，依所破坏的血管不同，临床上可表现不同程度的咯血；3、慢性肺结核病人，在肺内形成了结核性或／和非结核性支气管扩张，当继发感染时，可反复咯血；4、肺结核患者并发支气管内膜结核，管壁黏膜破坏、糜烂、溃疡或肉芽肿，局部毛细血管增生而出血；5、肺结核空洞动脉瘤破裂，可发生大出血；6、气管旁淋巴结或肺实质钙化灶脱落，刺破损伤支气管管壁血管而咯血；7、肺结核空洞并发曲菌球时易反复小量咯血；8、肺结核病人凝血机制异常或替代性月经（包括子宫内膜异位症）等，可引起咯血或周期性咯血。不同原因的咯血，可同时伴有不同表现，如结核病进展时，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等，痰查结核菌阳性。支气管内膜结核，患者常有刺激性咳嗽，空洞可有时大时小改变。结核后支气管扩张，咯血可无任何中毒症状，痰结核菌阴性，肺部无播散病灶。空洞内曲菌球有典型的X线表现。子宫内膜异位症与月经周期有关。

（二）支气管扩张    一般为中、小量咯血，患者有慢性咳嗽，和咳大量脓痰史。X线胸片磺油造影及CT检查可以确诊。

（三）慢性支气管炎    有长期咳嗽症状，每年持续咳嗽3个月以上，反复发作2年或2年以上，一般为小量咯血或痰中带血，为支气管黏膜损伤所致。严重病例的支气管碘油造影显示管壁有不规则念珠状改变。

（四）支气管良性肿瘤（腺瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、软骨瘤等）    肿瘤突出于支气管内，尤其腺瘤表面有丰富的毛细血管，临床可反复小量咯血和咳嗽，主要靠纤支镜检查而确诊。

（五）支气管结石    支气管结石系肺门钙化淋巴结或肺门钙化病灶逐渐侵蚀、穿透支气管壁而进入管腔，病人可有反复咳嗽、小量咯血、胸痛等症状，若临床有结石咳出、胸片所示钙化阴影消失，是诊断支气管结石的重要依据。

（六）支气管肺癌    因癌肿发生在支气管黏膜，故容易引起出血，其次为癌组织坏死出血，中心型肺癌远较周围型肺癌易出血。从小量咯血或痰中带血多见，大量咯血者较少。持续咯血多，痰中带血可迁延数月，甚至一年以上。痰癌细胞检查，X线及CT检查、支气管镜检、肺活检有诊断价值，依组织病理学检查而确诊。

（七）肺炎    大多起病急骤，有发热、胸闷、胸痛、咳嗽较剧，痰多，可伴有短暂的小量咯血或咯血痰，大叶性肺炎可咳铁锈色痰。大咯血者少见。根据病史、肺实变体征、外周血白细胞显著增多及胸部影像学检查，诊断不能确立。痰致病菌检查可提示肺炎性质。

（八）肺脓肿    多急性起病，有高热、咳嗽、胸痛、咳大量脓痰或脓臭痰及脓血痰。白细胞总数及中性粒细胞增高。X线早期为浓密大片炎性阴影，以后形成脓肿，出现有液平面的厚壁空洞，慢性肺脓肿，可伴支气管扩张，而反复小至中等量咯血，可有杵状指（趾）。

（九）肺真菌病    肺真菌包括白色念珠菌肺曲菌、肺放线菌及肺新型隐球菌，临床表现有发热、乏力、咳嗽，有时可引起血痰或咯血。多为条件致病菌，诊断依靠分泌物中多次找到真菌及阳性血清反应。

（十）恶性肿瘤的肺转移    绒毛膜上皮细胞癌、睾丸畸胎瘤、肝癌等恶性肿瘤引起肺转移可有咯血。X线检查可见多个转移灶。尿妊娠试验持续阳性及葡萄胎病史有助于绒毛膜上皮细胞癌的诊断。

（十一）尘肺    尘肺系吸入生产性粉尘所致，以矽肺最为常见。有逐渐加重的呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，偶有血痰及咯血。诊断主要依靠职业史及胸部X线检查，肺部呈弥漫性结节阴影。

（十二）特发性肺纤维    隐袭性进行 性呼吸困难、咳嗽、咳白色粘痰、偶有血痰，X线胸片及纤支镜多处肺活检有助诊断。

（十三）慢性嗜酸性粒细胞性肺炎    中青年女性多见，临床表现咳嗽多粘痰，伴气促和咯血。周围血嗜酸性粒细胞比例多在20％～70％。X线胸片显示无法分叶分段的周围片状阴影，呈“肺水肿反转”的X线表现。激素治疗有效有助诊断。

（十四）特发性含铁血黄素沉着症    以弥漫性肺泡出血和继发性缺铁性贫血为特征，临床症状与肺出血的时相有关。急性期呈阵发性或持续性咳嗽、咯血和气促，以小量咯血或痰中带血多见，一般无大咯血，咯血持续数小时或数天，逐渐自行缓解。由于贫血，发绀常掩盖。X线胸片示两肺门或中下内带散在小结节阴影，严重者可融合成毛玻璃片状阴影。镜检痰内可见含有红细胞及含铁血黄素的巨噬细胞。电镜见弥散性毛细血管损害，伴内皮细胞水肿。

（十五）韦格内氏肉芽肿    是一种特殊类型的坏死性血管炎。主要是累及呼吸道、肾脏、皮肤等脏器而产生相应严重的表现，绝大多数患者表现发热、体重减轻和乏力等，95％以上病例有呼吸道表现，除上呼吸道症状外，下呼吸道症状表现为咳嗽、咯血、胸痛、严重者有呼吸困难。60％病例有皮肤粘膜损害，表现为紫癜、水疱、血疱、结节、浸润性斑块和溃疡。肾损害表现为尿蛋白、红白细胞和管型尿、也可有血尿、脓尿者。肺部X线为非特异性间质浸润，继而出现致密的圆形或椭圆形阴影，并常有空洞形成。也可见到弥漫性粟粒样病变。诊断主要依靠活体组织检查。

（十六）原发性支气管肺淀粉样变    淀粉样变为一种蛋白质。从免疫球蛋白的轻链衍化。继发性淀粉样变常并发于类风湿样关节炎、恶性肿瘤和化脓性疾病等。原发性支气管肺淀粉样变，病因未明，很少见。

（十七）肺吸虫病    卫氏肺吸虫病可长期反复小量咯血，多呈特殊的棕黄色血液，或痰中混有血丝，根据流行区疫有进食未煮熟的喇蛄和石蟹史，嗜酸性粒细胞增多，X线表现及痰中找到肺吸虫卵即能确诊。肺吸虫抗原皮内试验阳性，也能大致作出诊断。

（十八）肺阿米巴病    可有血性或粘液脓血性痰，典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味。多为肝阿米巴病的并发症。X线检查肺内片状炎症或空洞影，多在右下肺，痰内偶可找到溶组织阿米巴滋养体。

（十九）肺包虫病    是由犬绦虫蚴寄生人体肺内所引起，包囊破裂可发生咯血。X线检查可见囊肿，破裂后空气进入则顶部呈现一半月形透亮带，“水上浮莲征”、“双弓征”。根据流行区域史，X线表现，包虫抗原皮内试验及补体结合试验对诊断有重要意义。

（二十）肺出血型钩端螺旋体病        钩体病以咳嗽、咯血、气促、发绀为主，重症有致命的大咯血。X线检查可见两肺中、下部散在斑片状阴影，系出血性肺炎。作者曾在湖北省东西湖农场碰到3例以大咯血就诊病例，1例血液自口鼻涌出。诊断依靠流行季节疫区水接触史，高热、肌痛尤其腓肠肌疼痛，全身淋巴结肿大等特点，血、尿中分离出病原体而确诊。

（二十一）流行性出血热     有发热、全身皮疹、黏膜广泛出血，咯血作为出血症状之一，在流行地区，高发季节，根据肾脏损害表现，多数能作出临床诊断。

（二十二）肺出血肾炎综合征    多见于男性青年，病程数月至一年，临床表现为间歇咯血或伴血尿，同时伴有肾功能损害。肺部X线可显示短暂弥漫性斑点状阴影。本病病因未明，可能与自身免疫有关，病情发展迅速者可死于尿毒症。

（二十三）肺梗死     肺梗死是由于血栓阻塞了肺动脉而引起。栓子多来自股静脉及骨盆深静脉。临床表现为突然胸痛、咳嗽、气促、发热及小量咯血或痰中带血。X线（或CT）检查早期可能显示楔状阴影，其基底向着胸膜，放射性核素（99mTeMAA）肺显像可确诊。

（二十四）肺瘀血及肺水肿    风心病二尖瓣狭窄致左心房衰竭时，因肺静脉压及毛细血管内压力明显增高而致肺瘀血，使支气管黏膜的微血管破裂，而引起咯血。多为痰中带血或小量咯血；有时黏膜下曲张的静脉破裂可引起大咯血。左心衰竭伴发急性肺水肿时常咳出粉红色泡沫样痰，伴夜间阵发性呼吸困难（心性哮喘）。根据心脏病史，心尖区舒张期杂音，X线显示左心房增大以及心电图、超声心动图检查可作出诊断。

（二十五）子宫内膜异位    子宫内膜异位于肺 — 支气管或胸膜可致咯血。与月经有关，多数人有规律性，反复发生。咯血时胸片可显示孤立或多发结节影，胸部CT亦有相应的病灶出现，月经后咯血停止，肺部阴影消失。