胸痛是临床上常见症状，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和轻重相一致。胸壁表面的疼痛，易于诊断，内脏或躯干引起的胸痛，诊断较困难，如不能及时诊断处理，有时可危及生命，如气胸、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、夹层主动脉分离等。现将部分常见病鉴别如下：

一    胸壁病变所致疼痛

（一）胸壁外伤及感染    胸壁软组织损伤如外伤、疖肿、乳腺炎等引起的疼痛，局部有红肿、发热、压痛、结核感染可形成寒性脓肿和窦道。

（二）硬皮病及皮肌炎    为自身免疫性全身性疾病，侵犯结缔组织、胸部皮肤、肌肉或有雷诺现象，可有胸痛，鉴别不难。

（三）带状疱疹    起病前可先有胸壁神经痛，可伴低热、乏力，皮肤感觉过敏，数日后常在身体一侧，沿肋间神经分布，出现成群的粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，疱壁周围绕以红晕。分布不超过中线，疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛，病程2～4周。根据病史及皮肤损害情况可作出诊断。

（四）神经痛

1、肋间神经痛    邻近器官的感染，毒素或机械损伤、压迫等均可引起肋间神经炎而导致胸痛，疼痛常沿着一根或数根肋间神经支配区分布，呈刺痛或灼痛、转动身体、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加剧，沿肋间神经分布区有压痛，以脊柱旁、腋中线及肋骨旁为显著。转移性肿瘤侵犯压迫肋间神经时可引起肋间神经痛，呈持续性剧痛，局部检查可发现肿块。

2、脊神经后根痛    脊神经后根可因感染、中毒、骨质增生或肿瘤压迫（如类风湿脊椎炎、骨关节炎、胸椎结核、硬膜外脓肿、脊髓内外肿瘤等）和受牵拉（脊柱后凸、早期椎间盘肿胀、肥厚等使脊神经穿出椎间孔时张力增加）而引起胸段神经根痛，常呈刺痛或锐痛，且放射于肩部、侧胸与前胸、弯腰、举臂及身体扭转均可使疼痛加重，脊柱X线片及脊髓造影有助于诊断。

二    胸腔脏器所致的胸痛

（一）呼吸系统疾病

1、急性气管、支气管炎    由于剧烈咳嗽时可伴有胸骨隐痛及紧迫感，由于疼痛，致患者有时恐惧咳嗽，特别是有痰不易咳出时。诊断依据症状及X线检查。

2、胸膜炎    各种病因所致的胸膜炎均可引起胸痛。干性胸膜炎胸痛呈锐痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋前线及腋中线附近，随呼吸咳嗽加剧，可伴有低热、咳嗽、呼吸浅而快。检查发现患者呼吸运动受限，触诊有擦感，听诊可闻及胸膜摩擦音。随着胸液增多，胸痛缓解。至胸水吸收后又出现较明显胸痛，此后胸痛消失或仅遗留胸膜粘连所致的持续性，可以耐受的轻度的钝痛。X线及B超等检查可作出积液的诊断。

3、自发性气胸    因肺气肿泡或胸膜下大泡破裂，肺结核、肺脓肿或癌性空洞向胸膜腔穿破，均可引起自发性气胸，患者常在用力咳嗽，用力大便憋气时突然发生胸痛及呼吸困难，疼痛呈尖锐刺痛、刀割痛、撕裂痛并向同侧肩部放射，如为高压性气胸，患者呈端坐呼吸、脉快、苍白、出汗等症状，需采取紧急抢救措施，予以排气。检查患侧有气胸体征，气管心脏向患侧移位，X线检查可助诊断。

4、支气管癌     早期患者感胸内闷痛不适，多较轻微。随病情进展，出现持续性夜间胸痛。如癌肿侵及胸膜，则呈尖锐刺痛，与呼吸关系不紧密。胸膜腔渗液加多，其胸痛不能缓解，甚而加剧，此点可与炎症（结核）所致胸腔积液区别。癌肿侵犯肋骨，可导致病理性骨折，而有固定明显的压痛点，有时患者拒按。侵犯胸壁、压迫脊神经后根，亦出现固定持续性疼痛和局部压痛。凡40岁以上患者，咳嗽痰中带血，首先应考虑本病。影像学检查（X线、CT、MRI、B超）、纤支镜检查、胸膜活检、胸水及痰中癌细胞的检查有助诊断。

5、胸膜间皮瘤    为原发性胸膜肿瘤，分良性与恶性，前者多为局限型，后者多为弥漫型，部分可能与接触石棉有关。早期为胸部钝痛、闷痛或刺痛，晚期侵犯肋间神经时，出现难以忍受的剧烈疼痛，伴有气急咳嗽。弥漫型有胸水时均为血性。X线胸片可见胸膜上或肺的边缘有局限性块影，或大量胸腔积液和不规则胸膜增厚。胸廓塌陷。临床上需与转移性肿瘤引起的胸水、结核性胸膜炎或胸膜增厚鉴别。胸水细胞学检查和胸膜活组织检查有助于诊断。

6、肺部炎症    凡肺部炎症、肉芽肿性疾病、间质性肺疾病侵犯到壁层胸膜时均可引起胸痛，如肺炎、肺真菌感染、肺寄生虫病、肺脓肿、肺结核、特发性肺纤维化等，由于感染性症状为主，其胸痛仅为伴随症状，容易鉴别。

7、肺栓塞和肺梗死    体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。多见于心血管疾患，新近施行手术后。如肺总动脉的一支堵塞、可胸痛、昏厥、休克而猝死；如仅肺动脉一支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与发绀。胸痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血、白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。X线胸片见梗死部位呈楔状致密阴影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发小片状阴影。心电图检查、选择性肺动脉造影和放射性核素肺血管扫描对诊断有一定帮助。

（二）心血管系统疾病

1、心绞痛    心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，偶伴濒死的恐惧感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢、常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟。（3～5分钟）休息或用硝酸脂制剂后消失。

本病多见于男性，多在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。除冠状动脉粥样硬化外，本病还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、原发性肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎引起。

根据典型的发作特点和体征，发作期心电图检查S－T段压低和T波改变，含用硝酸甘油后3min内缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。

2、心肌梗死    常发生在冠状动脉粥样硬化和高血压基础上，因冠状动脉闭塞，血流中断，导致心肌持久缺血所致。疼痛的性质可为闷痛、压榨痛、刺痛及刀割样，较剧烈而持久，部位在胸骨后与心前区，也可位于上腹和背部，向左肩和左臂内侧放射，甚至可放射到颈、背、上腹、右肩和牙齿；持续时间由1～10多小时，也可数天。疼痛发作多无明显诱因，休息和硝酸甘油无效，同时可伴随发热、呼吸困难、苍白、发绀、出汗、心律失常、脉快而弱、血压下降等休克现象或心力衰竭。继而发热、白细胞增多、血沉增快、血清GOT、LDH、CK升高。部分患者可听到心包摩擦音。心电图检查可呈现典型心肌梗死图象，即Q波深及ST段弓背向上抬高，T波倒置。放射性核ECT显象可直观缺血坏死的范围、部位及严重程度。

3、主动脉夹层分离    多发生于主动脉弓，其特征为运动后突感胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼感，可放射到背、腰、骨盆、头、颈、上肢甚至下肢，且伴随休克现象，但血压仍较高。即使一度下降，休克过后又复升高。患者有高血压或动脉粥样硬化病史。如主动脉夹层分离引起无名动脉或左锁骨下动脉闭锁，可使该侧上肢血压较低，脉搏较弱。部分病例主动脉瓣区可听到舒张期杂音或心包摩擦音。X线检查可见主动脉阴影增宽。心电图检查无心肌梗死特征。

4、主动脉瘤    主动脉瘤多由梅毒及动脉粥样硬化引起，最常见于升主动脉，其次为主动脉弓及降主动脉。动脉瘤压迫和侵蚀胸壁、脊椎及神经时可引起胸部持续性锐痛或灼痛。X线检查可见主动脉突出，呈局限性边缘清楚的囊状或梭状致密阴影，有膨胀性搏动，与主动脉弓不能分开。血清梅毒试验、胆固醇、甘油三酯测定有助诊断。体层摄影、心血管造影有助于鉴别诊断。

5、急性心包炎    胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性，多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂。部分患者并发胸膜炎，出现胸膜炎一系列表现，结核性者有全身中毒表现，如低热、盗汗、乏力、体重减轻。体征有心包摩擦音，如产生积液，则疼痛、摩擦音消失而出现心脏压塞症状，颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、奇脉及Ewart征阳性。X线、心电图及超声心动图检查有助诊断。

（三）纵隔疾患

1、纵隔炎    外伤、开放性骨折、气管或食管穿破、邻近器官的感染或败血症迁徙均可波及纵隔而引起急性纵隔炎。症状有恶寒、高热、胸骨下持续性疼痛，且放射于背部，吞咽时疼痛加剧。检查发现胸骨上切迹肿胀与压痛及胸骨压痛。如食管气管穿破可有皮下气肿与捻发音，严重有呼吸困难。X线检查见纵隔阴影增宽，侧位可见咽后部的阴影扩大，或兼有纵隔气肿。慢性纵隔炎为结核、梅毒、真菌感染或急性纵隔炎后遗症，纵隔内广泛粘连，压迫上腔静脉、引起上腔静脉综合征。

2、纵隔肿瘤    无论良性、恶性，均可因膨胀性生长而引起胸骨后疼痛，伴有紧缩或压迫感，若肿瘤 压迫胸椎、肋骨，则引起持续性锥痛。此外，可有咳嗽、呼吸困难、声嘶、咽下困难、头面上肢浮肿等上腔静脉压迫征。诊断主要靠X线检查，X线体层摄影及CT检查有助于早期发现。了解肿瘤所在部位对肿瘤定性有很大帮助，如后纵隔多系神经纤维瘤：中纵隔气管分叉处多为淋巴瘤、转移性肿瘤、淋巴结核和主动脉瘤；前上纵隔多系胸腺瘤，异位甲状腺瘤；前下纵隔多皮样囊肿、畸胎瘤、心包和支气管囊肿等。

3、纵隔气肿    纵隔气肿的常见原因：（1）肺气肿泡破裂，可同时合并高压性气胸，空气沿肺间质至肺门再至纵隔；（2）气管、食管穿孔；（3）颈部开放性创伤，空气进入纵隔；（4）腹腔游离气体（气腹）经食管主动脉周围进入纵隔。纵隔气肿严重时可引起胸骨下疼痛，并放射至颈、肩、背及前臂，伴有呼吸困难，心动过速及窒息感，吞咽时疼痛加重。检查颈部有皮下气肿和捻发感，心浊音界消失，心尖可听到收缩期爆裂音。X线检查可见颈部、上纵隔、心脏及主动脉周围有条状透亮带，侧位见胸骨与心脏之间有多数透亮带。

（四）食管疾患

1、急性食管炎    由于机械性或化学性损伤引起的急性食管炎，可有胸骨后疼痛，放射至肩部，伴有烧灼、辣刺激感，咽下困难，吞咽时疼痛加重。患者常有吞咽异物或腐蚀剂病史，或食管镜检查后，诊断多无困难。

2、食管贲门失驰缓症、反流性食管炎、弥漫性食管痉挛等上述疾病均可引起胸痛，有时类似心绞痛。结合病史、临床表现及食管镜检查，不难作出诊断。

（五）膈疾患

1、膈胸膜炎    多见于下肺叶的大叶性肺炎，其次为肺结核、肺梗死、心包或肺部炎症，膈肌受到刺激可引起胸痛，并向颈、肩部放射、疼痛还可放射至胸肋缘及上腹部；渗出液增多时可形成肺底积液，检查可见患者呼吸运动受限，呼吸音减弱，膈肌运动消失。X线检查肺底积液时假性横膈抬高，膈肌活动减弱。人工气腹，患侧侧卧位胸片可资鉴别。

2、膈下脓肿    由于邻近脏器感染的直接波及或淋巴管迁徙而引起，多见于右侧，除有全身感染症状外，有下胸前部、背部、侧胸部疼痛，并放射至肩部及胸肋缘。检查局部有压痛、呼吸运动减弱。X线检查病侧膈肌升高而固定，膈下有空气及液体平面。在B超定位下，穿刺可抽出脓液。